История болезни

Здравоохранение материалы / История болезни

Страница 1

1.Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Дата рождения

Пол: мужской

Должность: пенсионер

Направлен в стационар поликлиникой центрального района с диагнозом холецистит, панкреатит.

Дата поступления в стационар:.

2.Основные жалобы больного.

При поступлении в стационар были основные жалобы: боли в правом подреберье, иррадиирующие в область плечевого пояса, после приема пищи (жаренное, соленое), тяжесть, сухость во рту и усиление боли при нагрузках (поднятие тяжести). Боли в левом подреберье опоясывающего характера, тошнота, вздутие живота. На момент курации боли уменьшились (умеренные боли), небольшая сухость во рту. Тошнота прошла.

3. История настоящего заболевания.

Впервые заболевание проявилось в 26 лет резкими болями в правом подреберье и эпигастральной области после погрешности в диете, вздутие живота, тошнота, сухость во рту. После обращения в поликлинику и курса лечения боли утихли. В течении последующих лет заболевание появлялось с периодичностью 1 раз в год. Несколько раз больной проходил санаторно-курортное лечение, после которого происходило явное улучшение. Назначенные лекарственные средства (энап, индап) больным принимались нерегулярно. В 50 лет впервые появились боли в левом подреберье опоясывающего характера. После обращения в поликлинику и курса лечения боли утихли. При повторном появлении болей и до настоящего момента больной занимался самолечением, назначенным препаратом (панкреатин). Последний раз 26.10.2007г. у больного вновь обострились боли в правом подреберье появилась тошнота, в связи с чем 29.10.2007г. Н.Г. Ковбасов был госпитализирован в терапевтическое отделение НУЗ ОКБ №1 ЖД Больницы.

4. История жизни больного

.

Перенесенные в детстве заболевания: корь в 4 года, частая ангина (с периодичностью 1 раз в год), частые простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ). Перенес бронхит в 58 лет. Аллергические реакции и непереносимость лекарственных препаратов не проявилась. Сахарным диабетом, малярией и туберкулезом не болел, гормональная терапия не применялась, переливаний крови не было, операций на аппендиксе не было. Хронические интоксикации: принимает алкоголь в умеренных количествах (редко), не курит. Семейный анамнез по данному заболеванию отягощен: мать болела раком желчного пузыря (смерть от рака в 62 года). Переломов конечностей не было. Периодическое повышение давления 150/110.

5. Состояние больного в момент исследования.

m тела- 91 кг

рост-175 см

ИМТ-29,38

Больной в ясном сознании, пульс ритмичный, ровный, 72 уд/мин. ЧДД 14 в мин., одышка отсутствует, АДД 110/75, положение активное. Гиперстенический тип телосложения - эпигастральный угол > 90.

Осмотр головы

: кожные покровы лица гиперемированы, глаза блестящие, небольшой цианоз носогубного треугольника. Лицо симметричное. Язык слегка обложен налетом, слизистые оболочки чистые, розовые. Отеков нет. Кожа сухая.

Осмотр шеи

: симметрично, шейные вены слегка набухшие, выпячиваний (зоб) не выявлено.

Осмотр груди:

цвет кожных покровов розовый, патологических образований не выявлено.

Осмотр живота:

цвет кожных покровов розовый, живот симметричен, патологических (грыжевых) выпячиваний не обнаружено. При пальпации напряжение мышц в правом подреберье и болезненность, напряжение мышц в левом подреберье и боль опоясывающего характера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Осмотр конечностей:

конечности симметричные, кожа бледная, варикозного расширения вен не выявлено. Небольшие отеки нижних конечностей (до средней трети голени)

6. Мое представление о диагнозе и механизме развития заболевания у курируемого больного.