Хирургическая операция

Здравоохранение материалы / Лечение распространенных форм перитонита / Хирургическая операция

Страница 1

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Независимо от предполагаемой до операции локализации источ­ника перитонита, оптимальным доступом нужно считать средин­ную лапаротомию. После лапаротомии выполняется ревизия орга­нов брюшной полости по методу Губарева, затем производится собственно операция устранения источника перитонита. Далее приступают к важнейшему этапу органо-реанимационных мероп­риятий по отношению к пораженной брюшине и страдающему орга­ну - тонкой кишке.

Перитональный лаваж.

Лаваж брюшной полости включает тщательное удаление не­кротических тканей и фибрина с париетальной и висцеральной брюшины. Брюшная полость промывается физиологическим ра­створом с добавлением на каждый литр 1 грамма канамицина или 40 миллиграммов гентамицина, или раствором фурацилина в кон­центрации 1:5000. Промывание выполняется дробно. Одномоментно расходуется до 1 литра жидкости, которая тщательно удаляет­ся аспиратором. Такая процедура выполняется 5-6 раз в течение 20 минут при этом расходуется до 5 литров растворов. Для повы­шения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации при перитоните мы применяем ультразвуковую обработку брюшной полости. Обработка брюшной полости ульт­развуком выполняется с помощью серийного ультразвукового ап­парата УРСК-7Н.

Оценка качества санации брюшной полости выполняется не только визуально, но. главным образом бактериологически. Если количество микробов ниже "критического'' уровня, т.е. меньше 105 в 1 мл экссудата, то перитонеальный лаваж следует считать за­вершенным. При более высоком количественном показателе че­рез 24 часа производится релапаротоммя для повторного лаважа. Желательно добиться санации брюшной полости во время пер­вичного лаважа или при повторной операции, выполняемой а ближайшие 24 часа, так как надеяться на компенсацию уже упу­щенного в последующие третью и четвертую релапаротомии не­реально.

Декомпрессия кишечника,

Распространенные формы перитонита всегда сопровожда­ются угнетением двигательной функции кишечника вплоть до его паралича. Нарушение кишечного пассажа сопряжено с повышением внутрипросветного давления и развитием ишемии стенки киш­ки. Растяжение стенки кишки, вследствие внутри кишечной гипертензии приводит к тому, что она становится проницаемой для мик­робной флоры и продуктов ее жизнедеятельности. Утрата барьер­ной функции тонкой кишки во многом определяет степень эндоген­ного токсикоза у больных гнойным перитонитом. Массивное поступ­ление микробов и токсинов из просвета желудочно-кишечного трак­та можно рассматривать как самоинфицирозание в системе "киш­ка - брюшная полость" и что именно на этой стадии наблюдается переход компенсированных нарушений местного гомеостаза в декомпенсированные нарушения.

Таким образом, возникает настоятельная необходимость дренирования желудочно-кишечного тракта, и декомпрессия кишеч­ника а данном случае носит патогенетический характер.

Декомпрессия кишечника в сочетании с перитональным и энтеральным лаважом имеет решающее значение, поскольку ис­пользование медикаментозных способов и электростимуляции в целях восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта у больных гнойным перитонитом не эффективны.

Нами в практической деятельности используются прокси-мальная назогастроеюнальная интубация, тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация и тотальная мм-мобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Проксимальная назогастроенэнальная интубация,

Считается, что максимальный секреторный объем и скопле­ние содержимого происходит а верхних отделах желудочно-кишеч­ного тракта, в связи с чем ряд хирургов склонен к предпочтению проксимальной назогастроеюнальной интубации. При выполнении ее, двухканальный зонд заводится через желудок в начальный отдел тонкой кишки, на 50-70 см дистальнее дуоденоеюнального перегиба. Кишечное содержимое пассивно истекает из интубированных отделов пищеварительного тракта. К недостаткам метода относится то, что большая часть органа дистальнее зонда остает­ся раздутой, аперистальтичной и опорожнение кишки не происхо­дит. Таким образом данный метод не может способствовать реа­нимационной направленности проводимых мероприятий по лече­нию перитонита и ликвидации паралитической кишечной непрохо­димости. Поэтому у больных гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности декомпрессию тонкой кишки мето­дом проксимальной назогастроеюнальной интубации следует счи­тать недостаточной.