Проблемы лиц, перенесших инфаркт миокарда

Здравоохранение материалы / Медико–социальная помощь лицам перенесшим инфаркт миокарда / Проблемы лиц, перенесших инфаркт миокарда

В любом обществе существует категория лиц, которые из – за определенных жизненных ситуаций не могут своевременно адаптироваться к сложившейся окружающей действительности, интегрироваться в общество после болезней, травм, психологических, стрессовых перегрузок, и поэтому нуждаются в социальной защите и поддержке (инвалиды, пенсионеры, безработные, несчастные, неустроенные, бездомные и т.д.). Лица, перенесшие инфаркт миокарда тоже относятся к этой категории.

Лиц, перенесших инфаркт миокарда, объединяют физические, телесные и душевные страдания, которые усугубляют их социальное положение, приводят к появлению новых проблем, связанных с потерей здоровья, ограничением их жизнедеятельности, нормального функционирования в обществе, что порождает необходимость в защите права на здоровье.

Необходима социальная защита личности, направленная на устранение всего комплекса негативных факторов внешней и внутренней среды и ее агрессивности, устранение последствий физических и психических дефектов, способствующих смягчению или коррекции социальной недостаточности, ущербности индивидуума, улучшению его социального благополучия.

Лица, перенесшие инфаркт миокарда, наряду с непосредственно медицинской помощью, также нуждаются в медико - социальной помощи. Не в меньшей степени эти лица нуждаются в мероприятиях медико - социальной реабилитации, адаптации, психологической разгрузки и защиты, так как болезни сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующее положение среди всех причин заболеваемости и смертности населения индустриально развитых стран. В Российской Федерации от заболеваний сердечно - сосудистой системы, ежегодно умирает около одного процента населения (1 030 800 чел., данные МЗ РФ за 1999г.). В структуре смертности населения от всех причин, в Москве, как и в большинстве, промышленно развитых городах мира, лидирует осложнение ишемической болезни сердца (ИБС) – инфаркт миокарда. [4]

Высокая экономическая и социальная значимость заболеваний сердечно-сосудистой системы, помимо повышенного внимания со стороны различных общественных групп, стала одной из основных причин исследований в области социологии и медицины в последнее время. Была установлена и доказана четкая концептуальная связь между факторами риска инфаркта миокарда (табакокурением, психоэмоциональнам стрессом, гиподинамией, наследственностью заболевания, нарушением питания, нарушениями условий труда и отдыха, возраст и т. д.)  Ярким примером могут служить США, где в 1930 г. частота «коронарных смертей» составила 7,9 на 100 000 человек; в 1935 г. этот показатель уже равен 21,1, в 1940 г.- 74,4, в 1952 г.- 226,1, в 1963 г.- 290.[9]

Летальность достигла пика к концу 60-х годов (336,5 на 100 000 человек в 1968 г.). В бывшем СССР, ситуация в 50 – 60–е годы была примерно аналогичной; точные данные для всей страны вряд ли возможно получить, так как в разные периоды медицинская статистика по – разному учитывала причину смерти и в качестве таковой у пациентов с инфарктом миокарда могли указываться атеросклероз или гипертоническая болезнь. В дальнейшем сведения о больных инфарктом миокарда стали более полными. [4]

В то время как смертность от инфаркта миокарда в Западной Европе и США постоянно снижается за последнюю четверть века, в Центральной и Восточной Европе этот уровень возрастает.

Если в 1976 г. уровень смертности от инфаркта миокарда на Западе составил 490 на 100 000 населения, а в 1990 – 310, то на Востоке Европы эти показатели были соответственно 660. В 1992 г. – смерть от инфаркта миокарда составила 62% всех смертей в Болгарии, 59% в Румынии, 56% в Чехии и 52% в Венгрии. [9]

В России сложилась неблагоприятная ситуация в отношении смертности от болезней системы кровообращения. Отсутствие в бывшем СССР действенной общегосударственной программы по первичной профилактике болезней системы кровообращения сопровождалось ростом смертности населения, в то время как в экономически развитых странах в результате вовлечения населения в массовые профилактические мероприятия отмечалась противоположная тенденция.

В настоящее время в Российской Федерации по сравнению с другими экономически развитыми странами отмечаются повышенные уровни смертности от инфаркта миокарда.

Так, стандартизированные по возрасту показатели смертности от инфаркта миокарда для лиц обоего пола в России составляют 790,1 на 100 000 населения (2001 г.), в то время как в США – 307,4 (2000 г.), в Швеции – 295,9 (2000 г.), в Великобритании – 318,2 на 100 000 населения (2001 г.). [8]

Накопленный мировой опыт и позитивные результаты лечения инфаркта миокарда на ранних стадиях указывают на приоритет профилактики заболевания, успех которого напрямую связан с эффективной диагностикой причин заболевания.

Инфаркт миокарда - очень распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться. Сейчас все чаще инфаркт миокарда встречается в молодом возрасте. В возрасте от 35 до 5О лет инфаркт миокарда встречается в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. У 6О-8О% больных инфаркт миокарда развивается не внезапно, а имеет место прединфарктный синдром.

Согласно новому систематическому обзору американской медицинской прессы существует такое понятие как социальная изоляция после перенесенного инфаркта миокарда. Социальная изоляция связана с увеличением заболеваемости и смертности после перенесенного инфаркта миокарда, независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска.

 Полагают, что недостаточную социальную поддержку следует рассматривать как фактор риска заболеваемости и смертности после перенесенного инфаркта миокарда.

Из базы данных MEDLINE авторы отобрали 45 исследований связи социальной изоляции и исходов после инфаркта миокарда, 5 из которых вошли в окончательный анализ. [8]

Все эти 5 исследований продемонстрировали, что социальная изоляция, или недостаточная социальная поддержка, ассоциируется с 2-3-х кратным повышением риска заболеваемости и смертности. Этот дополнительный риск не был связан с гипертонией, нарушением функции сердца, курением, инфаркта миокарда в анамнезе, возрастом, полом.

Недостаточная социальная поддержка и депрессия тесно взаимосвязаны между собой. У 20-30% перенесших инфаркт миокарда больных, страдающих мягкой или умеренно выраженной депрессией, достаточная социальная поддержка позволяет нивелировать негативное влияние депрессии на риск смерти. Требуются новые, интервенционные исследования, позволяющие наиболее эффективно воздействовать на неблагоприятные психосоциальные факторы у больных с сердечно-сосудистой патологией. [9]

           В социальном аспекте характеристики состояния лиц, перенесших инфаркт миокарда на первый план выступает другая ее сторона – социальная.

            В медицинской модели основной упор делается на состояние здоровья человека. Доминирующим является постулат о том, что главная причина всех бед человека – наличие у него болезни. Предполагается, что только болезнь препятствует человеку быть полноценным членом общества. Отсюда вытекает вывод, что этого человека нужно лечить – и только.  Можно видеть в этой проблеме несколько аспектов, которые снижают роль только состояния здоровья:

·        наличие заболевания, которое не поддается быстрому и кардинальному лечению; 

·        появление нарушений функций органов, непосредственно не затронутых болезнью;

·        возникновение элементов десоциализации, выпадение его из комплекса социальных отношений;

·        потеря профессиональных навыков из – за длительного перерыва в работе и из – за изменения технологий сферы деятельности, в которой трудился человек до заболевания;[3]

Медико – социальная модель в настоящее время наиболее распространена в цивилизованном мире, так как она базируется на представлении о том, что лицам, перенесшим инфаркт миокарда для интеграции в общество необходима комплексная всесторонняя помощь. При этом предлагается не только медицинская помощь, но и помощь социального характера, предоставляющая этим лицам возможность ресоциализации, восстановления старых социальных связей.[3]

Социальная значимость инфаркта миокарда связана с тем, что заболевание поражает лиц трудоспособного возраста и, в связи с необходимостью проведения пожизненного лечения, требует больших финансовых затрат. При перемене привычного уклада жизни у людей нарастают стрессы, кризисные и конфликтные ситуации, обострение жизненно важных проблем, отражающихся на функциях семьи, внутрисемейных и производственных отношениях и, в конечном счете, на их физическом, психическом здоровье и социальном благополучии.[5] Первое время лица, перенесшие инфаркт миокарда, находятся в постоянном страхе повторного инфаркта. Находясь на длительном сроке реабилитации, некоторые из них часто теряют работу. Возникают проблемы с трудоустройством, из–за этого начинают возникать финансовые трудности и, соответственно, проблемы в семье. Так же существуют проблемы связанные с диетическим питанием, отказом от курения и алкоголя. Некоторые, кто перенес инфаркт миокарда, зачастую не понимают того, что с ними произошло, и попустительски относятся к своему здоровью.  Другая категория лиц, опасаясь за свое здоровье, буквально сразу бросают вредные привычки. Человеку, перенесшему инфаркт миокарда в среднем возрасте, бывает очень трудно осознать, что он практически стал инвалидом и что ему надо переходить на легкую и, как правило, малооплачиваемую работу. Если человек предпенсионного и пенсионного возраста переносит инфаркт миокарда, то ему очень тяжело найти работу, потому что работодателям не нужен пожилой инвалид, у  которого в любой момент может случиться рецидив инфаркта или может скончаться на работе. Начинают возникать проблемы в семье, потому что родным и близким бывает трудно понять, то, что человеку, перенесшему это заболевание нельзя волноваться, что зачастую он может находиться в депрессии и не может зарабатывать деньги. Если заболевание перенес мужчина, то часто его супруга не может осознать, что ее супруг – инвалид. В подсознании женщины заложено, то, что мужчина должен быть здоровым и зарабатывать деньги, то, есть буквально говоря – быть «кормилецем семьи».

 Юридически, в учреждениях здравоохранения обязаны бесплатно в течение шести месяцев  выдавать лекарственные препараты лицам, перенесшим инфаркт миокарда, но в последствии лица должны сами приобретать лекарственные препараты, а из – за финансовых трудностей или малооплачеваемой работы у многих нет такой возможности.  Для того чтобы лучше изучить, какая помощь необходима, следует учесть так называемую картину личности клиента при инфаркте миокарда.

Психические факторы в целом действуют только совмест­но с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела и т.д.). Пациенты с сердечно – сосудистыми заболеваниями мало придают значения предвест­никам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом, эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Пациенты с сердечно – сосудистыми заболеваниями отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним.[4] Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, обида исчезает лишь перед самой катастрофой. К коронарным заболеваниям предрасполагают опреде­ленные типы поведения. Roseman, Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом миокарда поведение, как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они проти­вопоставили этому поведение типа Б, которое занимает про­тивоположный полюс на шкале поведения. Более поздние исследования показали, что признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами пове­дения, но скорее представляют собой общие факторы риска психосоматических заболеваний и не дают возможностей кау­зального объяснения коронарной недостаточности. Человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неус­пехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарас­тающему внутреннему напряжению, которое открывает пере­ход к поведению, характерному для больных с инфарктом. Впоследствии тип А был разделен на три подкласса. В пер­вый входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не могут успокоиться.

Вторая группа — это люди, которые хорошо умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри.

Третья группа — люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, жестикулируют, гром­ко говорят и смеются. Они часто срываются, сердятся, начи­нают ругаться, но тут же забывают причину своей злости. Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще болеют ишемической болезнью сердца (ИБС).[5] Еще в начале XX века психоаналитики определяли гнев, враждеб­ность и связанные с этим интрапсихические конфликты как потенциальные причины гипертонии и патологии, опреде­ляемой сейчас как ИБС.

  Наконец, попытки обнаружить клю­чевые элементы внутри так     называемого поведения типа А при­вели к необходимости рассмотрения враждебности в качестве его основного элемента. Много исследований было проведено в 70 — 80-х годах. Их результаты варьируют в зависимости от исследовательских моделей и методов. Так, были получены данные, подтвер­ждающие связь враждебности с тяжестью ИБС, выра­женное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц проистекает из невротической аномалии разви­тия и в этом случае служит компенсации. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определен­ными социальными ситуациями, то с психосоматической точ­ки зрения риск инфаркта миокарда накапливается, поскольку одновре­менно у пациента «идет навстречу» соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности. Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт миокарда, часто означают переживание потери объекта. Межличностные разочарования с выраженным характе­ром расставания и профессиональными неуспехами с отчет­ливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом миокарда в особенности боль­шую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарциссическое нарушение. Нарциссическое нарушение представляет собой важное условие для неудовлетворительной переработки потери объек­та. Такой пациент переживает ее как грубую нарциссическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как внутренняя уверенность и чувство благополучия, обозна­чаемая также как «лабильное самовосприятие» и имеющая от­четливо депрессивную окраску. [5] Это лабильное самовосприятие, в скрытом или явном виде, обнаруживается у тех потенциаль­ных больных инфарктом миокарда, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в том числе как чувство не­полноценности, представляет существенный внутренний мо­тив для стремления к социальному успеху, т. к. тем самым па­циенту удается выстроить более или менее стабильное ком­пенсаторное псевдосамовосприятие.

Различают 2 фактора, которые определяют риск инфаркта миокарда: с одной стороны, атеросклероз и, с другой, стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкого­лизацией, курением, гиподинамией, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска. Речь здесь никогда не идет об объективно значимых факто­рах, а лишь об их субъективном переживании больным. Первоначально Dunbar (1943), а позже и другие исследо­ватели описали личностный профиль коронарных заболеваний с позиций глубиннопсихологически обоснованной казуисти­ки: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения, готов­ность приспосабливаться к социальным нормам со склонно­стью к перенапряжению. К факторам риска относятся напря­женный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно-напряженная деятельность. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напря­женная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответствен­ности характерны для будущих больных инфарктами. Иден­тификация больных со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не остается. Они просто одер­жимы манией работы. [5] Это объясняется тем, что больные луч­ше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межлич­ностную близость они не могут переносить.

Частой причиной перенапряжения является недостаточ­ная для выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта миокарда у новичка выше, чем у опытного работника. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пы­таются разрешить так же, как все конфликты: призывами к се­бе самим больше торопиться, быть сильными и совершенны­ми. Страх, в конце концов, потерпеть неудачу, им малодоступен и тщательно скрывается за фасадом кажущейся компетентно­сти. Лица, перенесшие инфаркт миокарда несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмо­циональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли мож­но пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у таких больных психическая уравновешенность все же не со­храняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхпри­способительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в кото­ром преобладают активная деятельность, конкуренция, сопер­ничество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление ру­ководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Возможно, что эта экстраверсия является характерной невротической защитой от лежащего глубже, жела­ния зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, видоизмененной и защитной формой желания  обеспечить и удовлетворить себя. [5] Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельно­стью доказывать свое превосходство, и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «сверх - Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру харак­теризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлеченности.

Развитие инфаркта миокарда характеризуется с психосоматических по­зиций как последовательное чередование определенных ста­дий — синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и кру­шения. Синдром гиперактивности. В определении профиля под­верженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие.  «Целенаправленная и усердная личность» (Dunbar, 1943), «тще­славный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу» (Aresin, I960), человек с «выраженными признаками навязчивой ригидно­сти» (Hahn, 1981) — во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологи­ческими исследованиями как интенсивная длительная по­требность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания. Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуют­ся симпатико - тонической регуляторной доминантой. Им дос­таточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефи­цитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и по­вышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В. Поведение людей реализуется не в безвоздушном простран­стве, а в сфере межличностных отношений. Первично често­любивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. [5] Трудные ситуа­ции переживаются такими людьми как испытание их способ­ности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нор­мальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с та­ким избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливо­стью могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так складывается выраженное аг­рессивное, эгоистическое поведение. Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере син­дром сверхкомпенсации достигается следующим образом: по­стоянное внешнее давление, которое провоцируется соответст­вующим поведением, приводит к хроническому перенапряже­нию. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможным выходом из положения является увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный по­казатель перегрузки и подтверждается многочисленными на­блюдениями как индикатор такой стратегии нарастания из­держек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель каче­ства изменения соотношения между субъективным самочув­ствием и объективно существующими формами перегрузки. Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации ха­рактеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является хроническая опасность превышения приспо­собительных возможностей, то синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной ли­нии», которые могут приводить к страданию предрасположен­ной к этому личности.[5] Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой чело­век проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Пациент из группы риска реагирует на превышение способностей при­способления механизмами защитной компенсации, теряет внутрипсихический механизм контроля над вызванными стрес­сом функциональными процессами, демонстрирует эмоцио­нальную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием ин­фаркта миокарда определяется как истощение и депрессия. Депрессия с ее источником в разнополюсном и много­кратно «разваливавшемся» синдроме гиперактивности также является общепризнанным фактором риска развития ИБС и инфаркта. Среди больных инфарктом миокарда у пациентов с тяжелыми депрессивными состояниями артериальная гипер­тония встречается в 2 раза чаще, чем в общей группе больных. Такие люди, долгое время направлявшие гиперактивность и враждебность вовне, в конце концов, обращают их против са­мих себя. Трудности лечения лиц, перенесших инфаркт миокарда, обусловлены структурой их личности.

У лица перенесшего инфаркт миокарда страдает деятельность. Деятельность — это фундаментальная способность чело­века к развитию, его естественное, здоровое, нормальное со­стояние, способ и метод удовлетворения потребностей (физи­ческих, психических и социальных). Она определяет заня­тость людей в ежедневной жизни, заполняет и организует время соответственно целям индивида, контролирует и при­водит к балансу обязательства и личные потребности, ее мож­но рассматривать как часть личной идентичности.[2]

Утрата активности пагубно влияет на человека. Послед­ствия инфаркта миокарда развивающейся в силу многих причин, разнообразны: в психологическом плане возникают скука, потеря контроля, интереса, фруст­рация, беспомощность; социальные ограничения ведут к утрате ролей, режима, возрастанию зависимости, ощущению бесполезности, изолированности, отсутствию долгосрочно­го планирования, потере способности к спонтанным дейст­виям. Ограничение деятельности происходит не только в физическом, но и в психологическом и социальном плане. Эти лица также нуждаются в соци­альной реабилитации. В контексте медико - социальной помощи специалист социальной работы помогает человеку с ограниченными возможностя­ми восстановить свою деятельность или заменить ее некото­рые виды для продолжения нормальной жизни, восстановле­ния психического и социального функционирования. Нарушение жизнедеятельности влияет на способность индивида выполнять свои обязанности, поэтому ее восста­новление является важнейшим компонентом социальной адаптации.[2]