Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение

Здравоохранение материалы / Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях / Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение

В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж/д станции Улу-Теляк (Башкирия) в 1989 году пострадало более 1000 человек - пассажиров 2-х поездов,что составило более 97% от числа людей, находившихся в этих поездах.При этом у 38,3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела.У 33% ожоги кожи сочетались с ожогами верхних дыхательных путей.Термические ожоги кожи,верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%.Легкопораженные составили 3%,средней тяжести - 16,4%,тяжелопораженные - 61,6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных.

При взрывах в замкнутых пространствах (шахты,производственные здания) почти у всех,находящихся там людей возможны ожоги,площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела,а у остальных - меньшей площади.Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%).Кроме того, у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения.

Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах (ПВОО).

Объекты,на которых производятся,хранятся,транспортируются пожаровзрывоопасные продукты или продукты,приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию и (или) взрыву,называют ПВОО.

Как известно,горение - это экзотермическая реакция окисления, сопровождающаяся выделением большого количества тепла и обычно свечением.

Для возникновения процесса горения необходимы:

• горючее (это вещество,способное самостоятельно гореть после удаления источника зажигания)
• окислитель (чаще это кислород;если количество кислорода в воздухе уменьшается до 14-15% - горение прекращается)
• источник зажигания (пламя,электрический разряд и др.).

Прогнозирование пожаро- и взрывоопасной обстановки объектами здравоохранения проводится в случаях, когда они могут оказаться в зонах воздействия поражающих факторов в результате аварий на пожаро-

и взрывоопасных объектах или сами представляют опасность.

При прогнозировании пожаро- и взрывоопасной обстановки учитываются следующие исходные данные:

• наличие, размещение и характеристика пожаро- и взрывоопасных объектов, степень (категория) их опасности
• характер застройки по месту расположения здравоохранения и пожаро-,взрывоопасных объектов (плотность застройки, этажность зданий, ширина улиц,наличие водоемов и др.)
• наличие транспортных коммуникаций,по которым перевозятся пожарои взрывоопасные вещества
• метеорологические условия.

В соответствии со строительными нормами и правилами здания и сооружения в зависимости от их особенностей и предназначения по пожаро- и взрывоопасности подразделяются на 5 категорий (А,Б,В,Г,Д):

А : Нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, склады ГСМ, предприятия искусственных волокон, АЭС, предприятия по переработке металлического натрия и др.

Б : Предприятия по хранению и переработке угольной пыли, древесной муки, сахарной пудры, кинопленки и др.

В : Древесные склады, столярные мастерские, мебельные фабрики, электростанции, текстильные предприятия и др.

Г : Металлургические заводы,термические цеха и др.

Д : Металлообрабатывающие предприятия,станкостроительные цеха и др.

Пожар - неконтролируемый процесс горения,сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.

Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях,сооружениях. Совокупность отдельных пожаров, охватывающих более 25% зданий, называют массовыми пожарами. В населенных пунктах с деревянными постройками при сильном ветре в течение 30-40 минут из отдельных очагов могут возникнуть участки сплошных пожаров. При определенных условиях в городах может возникнуть так называемый огненный смерч. Он характеризуется наличием восходящих потоков сильно нагретых газов, а также притоком с периферии воздушных масс с ураганной скоростью (50-100км/час). При таком ветре разрушаются здания, вырываются с корнем деревья. При огненном смерче в пожар вовлекается более 90% зданий. Даже при отдельных пожарах температура в зоне горения может достигать 1000 градусов. А вдыхание нагретого воздуха даже при t 60град.вызывает ожог слизистой верхних дыхательных путей. В закрытых помещениях концентрация продуктов горения достигает токсических величин.

При авариях на объектах групп А,Б возможны сплошные пожары, охватывающие всю территорию с распространением на прилегающую городскую застройку

При авариях на объектах групп В,Г,Д могут быть отдельно расположенные очаги пожаров, а их распространение на прилегающую застроенную часть города возможно только при определенных метеорологических условиях,характере застройки и степени огнестойкости зданий.

По характеру возгораемости здания и сооружения подразделяются на

четыре степени огнестойкости:

1-й и 2-й степени огнестойкости - это железобетонные сооружения с несгораемыми конструкциями

3-й степени огнестойкости - это кирпичные здания с деревянными перекрытиями

4-й степени огнестойкости - это деревянные здания и сооружения.

Характер распространения пожаров зависит от плотности застройки, степени огнестойкости зданий, метеорологических условий времени года и суток.Большое значение имеет ширина улиц и наличие разрывов между застроенными территориями. При ширине улиц менее 30 м с застройкой зданиями 3-й и 4-й степени огнестойкости пожары могут носить сплошной характер. При этом ввод пожарных и других формирований по этой улице затруднен,требует специальных средств защиты. При ширине улицы от 30 до 50 м степень теплоизлучения в середине улицы при пожаре меньше и ввод формирований возможен с определенными предостороженностями. При ширине улиц более 50 м ввод формирований для тушения пожаров, проведения спасательных работ и оказания медицинской помощи пораженным безопасен.

Разрывы между зданиями более 100 м резко уменьшают пожароопасность района.

При сухой погоде в дневное время,когда скорость ветра 10-20м/сек, пожар распространяется до 40-70км/час, а ночью интенсивность его распространения снижается примерно в 2 раза.

Важно учитывать время развития пожара в здании до его полного охвата огнем:

степень огнестойкости зданий	характер застройки зданий (этажность)	время развития пожара (час)
4-я 3-я 2-я 1-я	1-5 этажные 2-х этажные 5-и этажные 5-и этажные 5-и этажные	до 0,5 до 1 до 1,5 до 3 - 4 более 4

Продолжительность горения и тления в завалах может составлять несколько суток.

Основные поражающие факторы аварий на ПВОО:

• воздушная ударная волна
• осколочные поля,создаваемые летящими осколками оборудования
• тепловое излучение пожаров
• действия ядовитых веществ,образующихся в результате катастрофы.

Возникновение и развитие пожаров сопровождается образованием зон задымления.Задымление представляет опасность для населения за счет содержания в воздухе окиси углерода (СО). При концентрации СО в воздухе 0,2% возможно смертельное отравление в течение 30-60 минут,а при концентрации 0,5-0,7% в течение нескольких минут. Задымление на открытой местности считается опасным,когда видимость не превышает 10м.

Следует помнить,что СО поступает в организм через дыхательные пути. Первые признаки отравления - боль в висках и лобной области, шум в ушах,потемнение в глазах,затем - мышечная слабость,головокружение, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, возбуждение (или оглушение), потеря сознания. Защищают от СО промышленные противогазы марки "СО","И", "СОХ" и П-2, изолирующие противогазы, а также обычные фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном. При оказании первой медицинской помощи необходимо немедленно вынести пострадавшего из зоны заражения (если это не представляется возможным - надеть на него противогаз), дать вдохнуть нашатырный спирт, ингалляции кислорода. При остановки дыхания - искусственная вентиляция легких.

Причины,определяющие число потерь при пожарах и взрывах:

• масштабы пожара или мощность взрыва
• характер и плотность застройки в населенных пунктах
• огнестойкость зданий и сооружений
• метеорологические условия (скорость ветра,осадки и др.)
• время суток
• плотность населения в зоне действия поражающих факторов.

Противопожарная защита на объекте.

Отделения нашей больницы ввиду скученности находящихся на лечении больных, представляют опасность в пожарном отношении. Важно соблюдать следующие меры противопожарной безопасности в отделении:

Все сотрудники отделения допускаются к работе только после прохождения противопожарного инструктажа.

Персональная ответственность за обеспечение пожарной безопасности отделения возлагается на заведующего отделением.

В отделении должен быть установлен сответствующий ему противопожарный режим,в том числе:

• определены и оборудованы места для курения
• определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара
• регламентированы действия работников при обнаружении пожара
• определены порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и занятий по пожарно-техническому минимуму,а также назначены ответственные за их проведение.

В отделении на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных в случае пожара.В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкцию, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников.

В инструкции предусмотрены два варианта действий: в дневное и ночное время.

В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены.

Сотрудники отделения обязаны:

• соблюдать требования пожарной безопасности,соблюдать и поддерживать противопожарный режим
• выполнять меры предосторожности при пользовании газовыми и электроприборами,предметами бытовой химии,проведения работ с легковоспламеняющимися (ЛВЖ) и горючими (ГЖ) жидкостями, другими опасными в пожарном отношении веществами,материалами и оборудованием
• в случае обнаружения пожара сообщить о нем через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть и принять возможные меры к спасению людей, имущества и ликвидации пожара.

Территория отделения должна содержаться в чистоте, ежедневно очищаться от мусора,опавших листьев, сухой травы и т.п.Мусор и т.п. следует собирать на специально выделенных площадках в контейнеры или ящики,а затем вывозить.

Противопожарные разрывы между зданиями не разрешается использовать под складирование материалов,стоянки транспорта и др.

Дороги, проезды,подъезды и подходы к зданию,водоисточникам, используемым для пожаротушения,подступы к стационарным пожарным лестницам и пожарному инвентарю должны быть всегда свободными, содержаться в исправном состоянии, а зимой быть очищенными от снега и льда.

На период закрытия дорог в соответствующих местах должны быть установлены указатели направления объезда.

Разведение костров, сжигание отходов не разрешается ближе 50 м от здания.

Территория отделения должна иметь наружное освещение, достаточное для быстрого нахождения противопожарных водоисточников, наружных пожарных лестниц, входов в здания и сооружения.

В помещениях з а п р е щ а е т с я :

• хранение и применение в подвалах и цокольных этажах ЛВЖ и ГЖ, взрывчатых веществ,баллонов с газами,товаров в аэрозольной упаковке и других взрыво-пожароопасных веществ
• использовать чердаки, технические этажи, венткамеры для хранения

мебели, оборудования и других предметов

• снимать предусмотренные проектом двери вестибюлей, коридоров, лестничных клеток
• загромождать мебелью,оборудованием и другими предметами двери, выходы на наружные эвакуационные лестницы
• проводить уборку помещений и стирку с применением ЛВЖ и ГЖ, а также производить отогревание замерзших труб паяльными лампами и другими способами с применением открытого огня
• устраивать на лестничных клетках и коридорах кладовые, а также хранить под маршами лестниц и на их площадках вещи, мебель и другие горючие материалы.

Наружные пожарные лестницы и ограждения на крышах зданий должны содержаться в исправном состоянии и не менее двух рах в год испытываться на прочность.

Окна чердаков,подвалов должны быть остеклены,а их двери должны содержаться в закрытом состоянии. На дверях следует указывать место хранения ключей.

При эксплуатации электроприборов з а п р е щ а е т с я :

• использовать электроприборы в условиях,не соответствующих инструкциям предприятий-изготовителей, или имеющие неисправности, а также эксплуатировать провода и кабели с поврежденной или потерявшей защитные свойства изоляцией
• пользоваться поврежденными розетками, рубильниками и другими электроустановочными изделиями
• обертывать электролампы и светильники бумагой и другими горючими материалами, а также эксплуатировать их со снятыми колпаками (рассеивателями)
• пользоваться электронагревательными приборами без подставок из негорючих материалов
• оставлять без присмотра включенные в сеть электронагревательные приборы, телевизоры, радиоприемники и т.п.
• применять нестандартные (самодельные) электронагревательные приборы

Во всех помещениях, которые по окончании работ закрываются и не контролируются дежурным персоналом, все электроустановки и электронагревательные приборы должны быть обесточены (за исключением дежурного и аварийного освещения,пожарной и охранной сигнализации, а также электроустановок, работающих круглосуточно по требованию технологии).

Пользоваться неисправными газовыми приборами, оставлять незакрытыми краны газовых приборов и газопроводов,устанавливать мебель и другие горючие предметы и материалы ближе 20 см от газовых приборов не разрешается.

Керасиновые лампы (фонари) должны надежно подвешиваться к потолку и иметь металлические предохранительные колпаки над стеклами.

Расстояние от колпака над лампой или крышки фонаря до горючих (трудногорючих) конструкций потолка должно быть не менее 70 см, а до горючих (трудногорючих) стен - не менее 20 см.

Настенные керосиновые лампы (фонари) должны иметь металлические отражатель и надежно крепиться, должны иметь устойчивые основания.

Для сбора использованных обтирочных материалов необходимо устанавливать металлические ящики с плотно закрывающимися крышками. По окончании смены ящики должны удаляться из помещений.

Помещения,здания и сооружения необходимо обеспечивать пер-

вичными средствами пожаротушения.

Все двери эвакуационных выходов должны свободно открываться в сторону выхода из помещений. При пребывании людей в помещении двери могут запираться лишь на внутренние легкооткрывающиеся замки (запоры).

З а п р е щ а е т с я :

• запрещается загромождать проходы, коридоры, тамбуры, лестничные площадки мебелью, шкафами, забивать двери эвакуационных выходов
• устраивать в тамбурах выходов сушилки одежды,вешалки для одежды, хранение (в т.ч.и временное) любого инвентаря и материалов
• устраивать на путях эвакуации устройства,препятствующие свободной эвакуации людей
• применять на путях эвакуации горючие материалы для отделки, облицовки,окраски стен и потолков.

На случай отключения электроэнергии у обслуживающего персонала должны быть электрические фонари.

Ковровые дорожки,другие покрытия полов должны надежно крепиться к полу.

Дежурная сестра отделения обязана ежедневно после выписки больных сообщать в приемный покой больницы данные о числе больных, находящихся на лечении.

В отделении должна быть приставная лестница из расчета одна лестница на здание.

Отделениея должно быть обеспечены носилками из расчета одни носилки на пять тяжелых (не способных самостоятельно передвигаться) больных. Палаты для тяжелобольных следует размещать на нижних этажах зданий.

Стулья, тумбочки и другая мебель не должны загромождать эвакуационные проходы и выходы.

З а п р е щ а е т с я :

• размещать в корпусах с палатами для больных помещения, не связанные с лечебным процессом (кроме определенных нормами проектирования)
• устанавливать кровати в коридорах,холлах и на других путях эвакуации
• оклеивать деревянные стены и потолки обоями и окрашивать их нитро- или масляными красками
• применять для отделки помещений материалы,выделяющие при горении токсические вещества
• устанавливать и хранить баллоны с кислородом в зданиях лечебных корпусов
• применять резиновые и пластмассовые шланги для подачи кислорода лт баллонов в больничные палаты
• пользоваться неисправным лечебным оборудованием.

Установка кипятильников, водонагревателей и титанов, стерилизация медицинских инструментов, а также разогрев парафина и озокерита допускаются только в специально приспособленных для этих целей помещениях. Для кипячения инструментов и прокладок должны применяться стерилизаторы с закрытыми спиралями. Применение для этих целей керогазов, керосинок и примусов для этих целей не разрешается.

В лабораториях, отделениях, кабинетах врачей допускается хранение медикаментов и реактивов, относящихся к ЛВЖ и ГЖ (спирт, эфир и т.п.), в специальных закрывающихся металлических шкафах общим количеством не более 3 кг с учетом их совместимости.

Важно уметь пользоваться первичными средствами пожаротушения и знать основные правила тушения пожара.

Наиболее распространенными и достаточно эффективными простейшими средствами пожаротушения являются вода и песок (земля).

Вода, попадая на место горения,охлаждает его ниже температуры воспламенения, а выделяемый пар оттесняет кислород воздуха,тем самым прекращая горение. Кроме того,компактная струя воды, направленная под давлением, сбивает пламя. Однако вода не может потушить легкие горючие жидкости - они всплывают и горят,растекаясь по ее поверхности. Нельзя струей воды тушить необесточенные электроустановки и провода, так как вода, являясь проводником, может поразить током тушащего пожар.

Песок, засыпая место горения, изолирует его от кислорода воздуха.

Кроме того, он препятствует выделению горючих газов и снижает температуру горения. Песок должен быть сухим и без посторонних горючих примесей.

Применение огнетушителей основано на способности огнегасительных составов их зарядов при попадании на поверхность горящего предмета не допускать притока кислорода воздуха и тем самым прекращать горение.

Углекислотные огнетушители (типов ОУ-2,ОУ-5) предназначены для тушения загораний различных веществ и материалов на небольшой площади,а также электроустановок и электропроводов под напряжением.

Чтобы привести в действие углекислотный огнетушитель, необходимо левой рукой взяться за рукоятку, правой направить раструб огнетушителя в сторону очага горения и,вращая против часовой стрелки маховичок вентиля, расположенный наверху огнетушителя, пустить углекислоту.

Пенные огнетушители предназначены для тушения загораний различных материалов и разлитых горючих жидкостей на небольших площадях. Запрещено их применять для тушения электроустановок и электропроводов под напряжением, а также щелочных металлов.

Чтобы привести в действие пенный огнетушитель типа ОП-5, необходимо,поднеся огнетушитель к очагу горения на возможно близкое расстояние,прочистить подвешенной к ручке огнетушителя шпилькой спрыск, находящийся в верхней части корпуса огнетушителя,и отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства, расположенного на крышке огнетушителя.

Затем левой рукой взяться за днище огнетушителя,а правой за боковую ручку и, перевернув огнетушитель спрыском вниз, направить в огонь струю пены. Если пена не пошла, повернуть огнетушитель спрыском вверх и встряхнуть несколько раз.

Для приведения в действие пенного огнетушителя типа ОХП-10 или ОХВП-10 необходимо отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства,расположенного на крышке огнетушителя и, перевернув огнетушитель вверх дном, направить в огонь струю пены. Если пойдет слабая струя, огнетушитель встряхнуть.

Ручные порошковые огнетушители типа ОП-1 "Момент", ОП-2 предназначены для тушения небольших очагов загораний горючих жидкостей, электроустановок (электропроводки) под напряжением. Тушение производится струей порошка. Чтобы привести в действие ручной порошковый огнетушитель, необходимо открыть вентиль газового баллончика и направить на очаг горения струю порошка.

Огнетушители подвергают периодической проверке и перезарядке. Не реже 1 раза в 10 дней проводят внешний осмотр и прочистку спрысков у пенных огнетушителей,1 раз в год проверяют пригодность их зарядов и в случае необходимости заменяют. Пенные огнетушители в зимнее время должны находиться в отапливаемых помещениях. Углекислые огнетушители необходимо оберегать от прямого воздействия солнечных лучей и чрезмерного нагревания. Их баллоны через каждые 5 лет подлежат переосвидетельствованию. На ручку каждого огнетушителя прикрепляют бирку-сертификат, на которой указывается дата зарядки и гидравлического испытания, тип заряда и фамилия лица,производившего заряд.

В случае возникновения пожара:

Каждый сотрудник отделения при обнаружении пожара или признаков горения (задымление, запах гари, повышение температуры и т.п.)

о б я з а н :

• сообщить об этом через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть, назвав при этом место возникновения пожара и свою фамилию
• принять возможные меры к спасению людей,имущества и ликвидации пожара.

Руководитель объекта,прибывший к месту пожара (при его отсутствии - старший смены) о б я з а н :

• продублировать сообщение о пожаре главному врачу (дежурному врачу) больницы
• в случае угрозы жизни людей немедленно организовать их спасание, используя все имеющиеся силы и средства
• при необходимости отключить электроэнергию,выполнить другие мероприятия, способствующие предотвращению развития пожара и задымления помещений здания
• прекратить все работы на объекте, кроме работ, связанных с тушением пожара
• удалить за пределы опасной зоны всех больных и работников, занятых в наблюдении за больными, а также организовать защиту материальных ценностей
• организовать встречу подразделений пожаротушения и оказать помощь в выборе кратчайшего пути для подъезда к очагу пожара.

Эвакуацию проводить в следующем порядке:

• в 1-ю очередь эвакуируются дети и тяжелобольные, а также пострадавшие при пожаре (в т.ч.и персонал)
• во 2-ю очередь эвакуируются все остальные больные
• в 3-ю очередь эвакуируются материальные ценности (в порядке, определенном руководителями объектов).

Не ожидая прибытия пожарной команды,сразу же приступайте к тушению пожара, используя для этого первичные средства пожаротушения - огнетушители, воду, песок, плотное покрывало и т.п.

В начальной стадии пожара огонь, как правило, распространяется довольно медленно, и очаг его может быть ликвидирован за короткое время, используя первичные средства пожаротушения:

• заливкой очага водой из ведра,используя водопроводную воду
• засыпкой очага пожара песком или землей,используя лопаты и песок из ящика,установленного у вхожа
• тушение при помощи огнетушителей.

Приступая к тушению пожара, уточняют место и размер горения, пути распространения огня и участки задымления, местонахождение людей и степень опасности для их жизни, пути и способы их спасения, вероятность поражения электротоком,необходимость эвакуации документации и материальных ценностей или их защиты от огня и дыма, наличие средств пожаротушения, расставить правильно людей.

Прежде, чем войти в помещение, где возник пожар, приводят в готовность средства пожаротушения.

Если входят через дверь, то ее открывают медленно, прикрываясь ею, чтобы не получить ожоги при возможном выбросе пламени или газов, а также чтобы не допустить сильного притока воздуха, способного усилить горение.Автоматические замки дверей обязательно ставят на стопор, чтобы они не закрылись за входящим. Проникнув в помещение, не следует лить воду на обнаруженное облако дыма или верхнюю пламени, надо направить струю воды на горящую поверхность, подойдя поближе к огню и начиная с места наибольшего горения.

При тушении горящих стен, перегородок, обоев воду подают на верхние части, чтобы она, стекая вниз, смачивала нижерасположенные элементы. Если горит под штукатуркой,ее отбивают.

Одновременно тушат горящую мебель. Невоспламенившуюся мебель выносят или выбрасывают из окна. Горящие постельные принадлежности, не снимая с кровати, поливают водой так, чтобы они пропитались насквозь, а затем выносят наружу, тушат на полу. Зановески, шторы срывают и тушат на полу. Так же тушат горящую одежду. Если пожар произошел зимой, то загоревшийся мягкий инвентарь можно выбросить из окна и тушить снегом.

Общее перегревание организма и ожоги.

При воздействии высоких температур возможно общее перегревание организма. В зависимости от степени тяжести различают:

1. легкой степени:общая слабость, недомогание,жажда,шум в ушах, сухость во рту,головокружение;может быть тошнота и рвота
2. средней степени:к перечисленным симптомам присоединяется повышение температуры тела (до 39-40град.), заторможенность или кратковременная потеря сознания; кожные покровы влажные, тонус мышц понижен
3. тяжелая степень протекает в виде теплового удара. Ему предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций, бреда преследования, психомоторного возбуждения. В последующем сознание отсутствует (тепловая кома), температура тела 40-42 град. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая или отсутствует. Пульс 140-160 и чаще. Дыхание частое, поверхностное.

При легкой и средней степени перегревания проводят мероприятия, направленные на быстрейшее охлаждение организма (помещают пораженного в прохладное помещение, укладывают с приподнятой головой, влажные обертывания, пузырь со льдом, обильное питье и т.п.).

При тяжелой степени,помимо указанных мероприятий вводят подкожно 2-4 мл 20% камфоры, 2 мл кордиамина,проводят ингаляции кислорода. При нарушении дыхания вводят внутримышечно 0,5-1 мл 1% лобелин; по показаниям - ИВЛ.

Термические факторы (при пожаре - действие высоких температур) катастроф ведут к серьезным повреждениям. И в первую очередь - это различной степени и локализации ожоги и ожоговый шок.

ОЖОГОМ называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

Наиболее часто встречаются термические ожоги, которые возникают от воздействия пламенем, горячей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия.

Все ожоги делятся на глубокие (IIIБ и IY степени) и поверхностные (I, II, IIIА степени).

Ожоги I степени - покраснение и отек пораженного участка, чувство жжения.

Ожог II степени - небольшие, ненапряженные пузыри со светлым содержимым. Вокруг пузырей - участки гиперемии. Чувство жжения.

Ожог IIIА степени - обширные, напряженные пузыри с желеобразным содержимым. Болевая чувствительность снижена.

Ожог IIIБ степени - обширные пузыри с геморрагическим соджержимым.

Ожог IY степени - ожоговый струп плотной консистенции, типа плотной бумаги или картона, коричневого или черного цвета.

Площадь поражения можно определить различными способами:

• правило ладони: площадь ладони человека составляет приблизительно 1 % от поверхности тела. Площадь ожога определяется приблизительно сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны;
• правило девятки: вся поверхность тела разбита на участки, кратные 9 от общей поверхности тела, принятой за 100 % (кожа головы, лица и шеи - 9 %; одна верхняя конечность - 9 %; одна нижняя конечность 18 %; передняя поверхность туловища - 18 %; задняя поверхность туловища - 18 %; промежность и половые органы - 1 %).

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок.

Очередность и объем мероприятий оказания первой медицинской помощи при ожогах:

• прекращение действия термического агента (вынести пострадавшего из горящего помещения, потушить на нем одежду - облить водой, набросить какую-либо ткань и т.п.)
• охлаждение обоженных поверхностей
• болеутоляющие средства
• наложение изолирующей (защитной) повязки. На месте происшествия противопоказаны какие-либо мероприятия, манипуляции на ожоговых ранах (только при химических ожогах необходимо промыть пораженные участки большим количеством проточной воды). Не следует наносить на рану лекарственные средства, особенно мази на жировой основе и красящие вещества. Рану закрыть при возможности стерильной повязкой;
• теплый чай, кофе, щелочная вода.

Транспортируют пораженного в положении лежа, принимают меры по предупреждению переохлаждения.

При обширных ожогах пострадавшего, после снятия одежды, завернуть в чистую простыню.

Химические ожоги возникают при попадании на кожу кислот, щелочей и других химически активных веществ. Глубина ожога зависит от концентрации химического агента, его температуры и длительности воздействия Химические ожоги во многом сходны с термическими, но имеют ряд особенностей. При ожогах кислотами происходит резкое обезвоживание тканей и возникает плотный струп. При ожогах щелочами образуется омыленная поверхность.

При оказании первой медицинской помощи необходимо создать условия для быстрейшего удаления химического агента, снижения концентрации его остатков на коже, охлаждения пораженных участков. Наиболее эффективно промывание кожи проточной водой (кроме случаев ожога негашеной известью). При ожоге кислотами обоснованным является промывание слабыми растворами щелочей, а при ожоге щелочами - кислотами. В случае пропитывания химически активными веществами одежды нужно стремиться быстро удалить ее. В ряде случаев целесообразно сначала промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга, помещенного под одежду. Следует помнить, что при попадании воды на негашеную известь или концентрированную серную кислоту выделяется тепло, что может привести к дополнительному повреждению.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок.

ОЖОГОВЫЙ ШОК как разновидность травматического шока является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога. Это патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи,возникающий тот час после получения травм и приводящий к тяжелым расстройствам центральной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Шок может возникнуть при ожогах II-IY степени, занимающих более 10 % поверхности тела или при ожогах I степени, превышающих 40-50 % поверхности тела. Если имеется ожог дыхательных путей, то шок может развиться и при значительно меньших поражениях кожи. (Диагностика ожогов дыхательных путей - ОДП - основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях, возгорании одежды,взрывах воздушно-газовых смесей. Характерными признаками ОДП являются:ожоги слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах, одышка, осиплость голоса, кашель, боли в горле при глотании).

Имеется эректильная и торпидная фазы шока. Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскированно, что может ввести в заблуждение ("состояние мнимого благополучия"). Главным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигоурия, а в тяжелых случаях - анурия. Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией. Нарушается способность тканей усваивать кислород. Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена.

Диагностика тяжести ожогового шока:

тяжесть ожогово	общая площадь	индекс Франка
го шока	ожога, в %	без ОДП	с ОДП
Легкий	10-20	30-70	25-50
Тяжелый	20-50	70-120	50-100
Крайне тяжелый	более 50	более 120	более 100

Индекс Франка:каждый % площади поверхностного ожога (подразумевается) = 1 единицы,а каждый % глубокого = 3 единицам.

Диагностические признаки ожогового шока:

признаки	эректильная	торпидная фаза
	фаза	I ст .	II ст	III ст.
Психический статус	Возбуждение	Нередко возбуж-дение	Заторможенность	Сознание спутано
Кожный по кров	Гиперемирован	Нормальный	Бледный	Бледный с серым оттенком
Пульс	Напряжен, удовлет-ворител. наполнения	90-100 в мин., удов-летворит. наполнения	100-120 в мин, слабого наполнения	120-140 в мин, нитевидный
Систолическое АД	Нормальное или повышено	Нормальное	95-90мм рт.ст, лабильное	90-85мм рт.ст, лабильное
Дыхание	Учащено, глубокое	Нормальное	Учащено, поверхностное	Частое, поверхностное
t тела	Нормальная	Нормальная	Понижена	Понижена
Рвота	Нет	Редко	Часто	Часто

Травматический шок.

Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение,которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма,в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат:

• гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)
• анемический фактор
• боль
• нарушение целости костных образований
• повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы
2. гемодинамики
3. дыхания
4. обмена веществ
5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

В течении травматического шока различают две фазы:эректильную и торпидную.

Э р и к т и л ь н а я фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса,дыхания,активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Т о р п и д н а я фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности,уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов,снижение артериального и венозного давления,учащение и уменьшение глубины дыхания,изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

показатель	торпидная фаза шока
	1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные,с синюшным оттенком	Бледно-серые с си- нюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после на- жатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин,удовлет- ворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст	Ниже 70 мм рт.ст
Соотн. пульс/ сист. АД	0,8-1	1,1-1,5	Более 1,5
Дыхание	Несколько учащенное, ровное,глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены
Тонус скелет. мышц	Понижен	Понижен	Резко понижен
t тела	Нормальная или пони- жена	Понижена	Понижена
Кожно- ректальный t- градиент	5-6 град.	7-9 град	10-16 град.
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

При оказании доврачебной помощи:

• восстановить внешнее дыхание
• остановить наружное кровотечение
• введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол)
• транспортная иммобилизация
• при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина
• ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)
• эвакуация в первую очередь.

Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма,для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию. Стандартная схема инфузионной терапии:

• полиглюкин 400мл
• лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл
• гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг
• глюкоза 20%-600мл
• раствор Рингера 1000мл
• инсулин 40ЕД (20ЕД в/в с глюкозой,20ЕД п/к).

После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи.